公開日:2016年8月16日

栄養指導(食事療法)の方法ポイント 成功させるポイント臨床の勉強法

はじめに

ここでは栄養指導に関しての事を解説するわね。

栄養指導を実際に行う時は迷ったときに質問する人がいなくて悩んでいる人もいいから長いけど最後まで読んでね。

栄養指導を初めて行う人は方法や上手く活かす為のポイントなどは知っておくべき、知りたい所です。ここではー

目次

ーこれらを解説していきます。

具体的な栄養指導の方法・栄養指導の種類。

栄養指導にはー

  • 外来栄養指導
  • 入院栄養指導
  • 集団栄養指導

ーがあります。それぞれ、診療報酬により規定があり、それを満たさないと診療報酬を得ることができません。

外来栄養指導は、厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めたものに対して、管理栄養士が医師の指示に基づき、食事計画などを交付し、概ね15分以上療養のために必要な栄養指導を行なうものです。

初回月には2回まで、他の月では月に1回を限度になっています。

入院栄養指導は、厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めたものに対して、管理栄養士が医師の指示に基づき、食事計画などを交付し、概ね15分以上療養のために必要な栄養指導を行なうものです。

入院中に2回が限度ですが、1週間のうちに2回行なうことはできません。

集団栄養指導は、厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めたものに対して、管理栄養士が医師の指示に基づき、複数の患者に対して、概ね40分以上療養のために必要な栄養指導を行なうものです。

患者1人につき、月1回まで行なうことができます。

特別食とは、腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、脂質異常症食、痛風食、フェニルケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿食、ガラクトース血症食、無菌食などです。

栄養指導(食事療法)を成功させるための重要なポイント。

次に栄養指導を行なう場合の、それぞれの場面でのチェックポイントを確認しましょう。

栄養指導に入る前のチェックポイント。

    医師の指示、指導してほしい内容など医師のオーダーを確認しましたか。

    栄養指導に必要な患者さんの情報を確認しましたか。
    (病歴、病気経過、合併症、服薬状況、腹囲、検査値データなど)

    その患者さんの家族構成など身辺状況を確認しましたか。
    (看護のアナムネなどの記録で確認)

    患者さんのBMI、理想体重、減量すべき体重などは、求めてありますか。

    患者さんの情報から、患者さんに適正な食事量は、求められていますか。

    患者さんに提供する栄養指導用の資料は準備できていますか。
    (セルフモニタリングをするための記録用紙など、資料媒体、フードモデルなど)

    患者さんから聞き取ったことを記入する用紙などは準備できていますか。

    栄養指導室は、きれいに掃除が行き届き整理整頓されていますか。

    自分自身の身だしなみは、きれいに整っていますか?
    (不快な印象を与えないように、栄養指導に入る前に、一度鏡で確認しましょう)

栄養指導に入る前の導入部分のチェックポイント。

    にこやかに自分自身の自己紹介をしましょう。自己紹介を忘れていませんか。

    患者さまの緊張をほぐす導入を行いましたか。1分程度でよいので、お天気の話や、病院が混雑していた場合は「お待たせして申し訳ありません。大変でしたね。」など簡単な世間話をして、患者の緊張をほぐす。

    患者さまの氏名は確認しましたか。

    今回の栄養指導を行なうことになったいきさつを患者に伝えましたか。
    (例えば「●●先生から、◎◎さんは血糖値が高いので、食事について一緒に考えてみてくださいということでしたので、本日はこの時間を設けさせていただきました」など)
    この時に「指導」という言葉は、使わないようにしましょう。

    栄養指導に参加してくださったことへお礼は言いましたか。
    (例えば「お忙しい中時間を作って栄養指導に来てくださりありがとうございました。」など)

栄養指導前半の問診のチェックポイント。

    毎日の食生活を聞き取りはしましたか。朝食、昼食、夕食別に分けて聞くとともに、仕事のある日、休日などに分けて聞き取り、1週間を通しての食生活を把握する。食べたものとともにその量についても聞くことが大切です。

    あわせて好きな食べ物、嫌いな食べ物なども聞きましたか。

    1週間を通しての運動の有無やその種類、運動を行なっている時間などは聞きましたか。

    問診した内容で、一日の平均摂取栄養量や食生活の問題点をざっくりとつかむことはできていますか。

    患者さまが話しやすいようにオープンクエスチョンで質問をしていますか。

    患者さまが話すことに、相槌をうち、共感を与えるような雰囲気は作れていますか。

栄養指導中盤の食事提案のチェックポイント。

    あらかじめ計算してきてある患者さまの適正栄養量をお伝えします。専門用語は使わず分かりやすい言葉で説明できていますか。

    適正栄養量と現在の食生活の問題点は、どこにあるのか、患者さまと一緒に考えます。問題点は、ここだと栄養士が一方的に患者に伝えていませんか。

    その問題点を解決するために、患者さま自身ができること、実現可能なことを考え、提案します。指導ではなく、あくまでも提案です。提案は、1案だけでなく、いくつか提案することはできていますか?

    その提案の中で、患者さまができそうなことを自分自身で考え採択します。そのことを行なうことを決めたのは、栄養士では患者さまですか。

栄養指導後半のチェックポイント。

    今回の栄養指導の内容をもう一度患者さまと一緒に確認し、食事や運動で新たにやってみると患者さまが決めたことは、無理ではなく実現可能なことになっていますか。
    (実現できるスモールステップを繰り返すことにより、自己肯定感が得られ、次の行動変容に繋がります)

    今回の目標とすると決めたことは複数ではなく、改善行動を行なうことが可能な1~2個の目標になっていますか。

    患者さまがセルフモニタリング
    (食事記録写真をとる、毎日の体重を測定、運動の記録をつけるなど)を行なうことを採択した場合、その記録用紙などを渡して説明を行いましたか。

    次回の栄養指導までに、行なうことなどを最終確認しましたか。

    最後に、栄養指導を受けていただいたことにお礼を述べましたか。
    (例えば、「今日はありがとうございました。また次回お会いできること楽しみにお待ちしております。」など)

栄養指導終了後の振り返り。

    栄養指導の内容を記録しましたか。

    医師や看護師への報告の文書は作成しましたか。

    患者さまは、行動変容モデルで、どの段階にあると判断できましたか。

    栄養士自身は、穏やかな雰囲気の中で栄養指導を行なうことができたと思いますか。

    栄養指導を通して、栄養士と患者さまが話す時間を比べて、患者さまが話す時間の方が長くなっていたと思いますか。

    患者さまは、栄養指導の内容を理解されたと思いますか。

    次回への栄養指導にうまくつなげられたと思いますか。

参考資料

行動変容モデルの各時期。

    無関心期

    健康行動に全く関心を持っていない時期。

    関心期

    行動を変える必要があることはわかっているが、まだ行動を変えるまでに至っていない時期。

    準備期

    健康になるために、自分自身で何かを始めようとする時期。

    行動期

    行動を変える必要があることを認識し、行動を変え始めている時期。

    維持期

    健康のための望ましい行動が継続し、生活習慣として定着してきている時期。

それぞれの時期に合わせた適切な対応は以下の通りです。

無関心期

患者さまのお話を傾聴する。食生活を改善すると良いことがあることなどの情報提供を行なう。

関心期

行動を始められないことに対して理解を示し、共感する。行動を変えられない原因などを患者さまと一緒に考える。

準備期

始めたい行動に迷いがある場合には、患者さまと一緒に、どうすればやりやすいかを考える。

行動期

行動を始めたことを褒め、自己肯定感をアップする。行動を継続しやすいように周囲(家族など)への理解を促す。

維持期

行動が継続できていることを褒め、行動が継続できるように支援を行なう。行動が挫折しないように、現在の行動の中に問題点はないか患者さまと一緒に考える。行動がうまくいっている場合には、次のステップに勧めるような、提案も行なう。

行動変容モデルの各時期に合わせた適切な栄養指導を行なうと栄養指導の効果があります。逆に、各時期とずれた内容の栄養指導を行なうと、行動変容を導けず、栄養指導効果が期待できません。

①~⑤までを通して、重要なポイント次に述べます。

患者さまとは、丁寧でゆっくり、専門用語は使わず、理解されているかどうかを確認しながら話をし、患者さまと信頼関係を築いていく。
否定的な言語は使わず、できる限りポジティブな言語で話し、明るい楽しい雰囲気で栄養指導を行なう。
栄養指導をうまくすすめるためには、問診の中で患者から聞き取った食事内容で、摂取栄養量はどれくらいかを瞬時に把握する能力が必要です。日常的に、この食べ物や料理には、これくらいのエネルギー量や脂質量、コレステロール量、塩分などが含まれていることを知っていることが大切です。
食生活改善の必要性を伝えたいがゆえに、恐怖心をあおるような情報の伝え方にならないようにする。
栄養指導に必要な病気の知識、検査値データの見方、食事療法の学会の基準など基礎知識を常に勉強し充実させていく。
自分自身の栄養指導がどうだったのか、言葉づかいは適切だったか、行動変容の段階に応じた栄養指導を行なうことができたのか、自分自身を振り返り、常に反省と勉強を行なっていくことが大切です。

栄養指導で効果の高い疾病。

糖尿病(2型糖尿病)

糖尿病は、食事改善にて、改善されやすい疾病です。糖尿病にも、いくつか種類がありますが、ここでは2型糖尿病について、説明します。

2型糖尿病は、生活習慣の乱れにより、血糖値がコントロール不良になったもの状態です。

2型糖尿病患者の食事指導の時には、現在の空腹時血糖値、随時血糖値、HbA1cなどを確認します。肥満を併発していることも多々あります。

食事指導を行い摂取エネルギー量、糖質の摂取量、食べ方などの指導を行なうと体重の減少もみられることも多く、検査値データも改善傾向がみられます。

改善する理由としては、摂取エネルギー量や糖質を調整することにより、摂取する糖質量が減ることで、血液中に存在するブドウ糖の量も減らすことができ、またそれを継続することにより、高血糖が続くことでインスリンを出し続け、疲れてうまくインスリンを出すことができにくく膵臓も癒すことができ、徐々に正常にインスリンを分泌することができるようになるからです。

痛風(高尿酸血症)

痛風は、食品中のプリン体が、老廃物として尿酸を作り、それが過剰に血液中にある状態が高尿酸血症で、高尿酸血症が続いたことで、尿酸が結晶化し、関節に沈着し、痛みを引き起こした状態が痛風です。

血液検査データでは、尿酸値をみていきます。主な原因は、尿酸のもとになる食品を摂取したこと、尿酸の排泄を阻害されることです。

栄養指導時には、プリン体を多く含む食品には、どのようなものがあり、摂取を控える食品などの情報を提供します。また尿酸は尿とともに排泄されていくので、尿を作るための十分な水分の摂取を促します。

また、尿酸の排泄を阻害する働きのあるアルコールの摂取を控えることなども指導します。

栄養指導にて、プリン体の摂取を控え、尿酸の排泄を阻害するアルコールを控え、尿酸の排泄を促す水分を十分に摂取すると、 尿酸の体内での生成も減少し、排泄は促進するので、血液中の尿酸値は低下がみられ、改善していきます。

臨床経験がない人の勉強方法。

誰しも始めは臨床経験がありません。現在はベテランの方も、初めは、臨床経験はありませんでした。では、どのようにして臨床経験をつんでいったのでしょうか。

テキストを勉強するだけでは、机上の知識だけとなり、実際の現場ではなかなか役に立ちません。

実際の現場で経験をしている方から教えてもらうことが一番です。

例えば、先輩の栄養士が職場にいる場合には、栄養指導の現場に、 研修生として入れてもらい、現場でのやりとりを見ながら実体験として、覚えていきます。 また、職場で許可していただけるなら、カンファレンス、NST回診の同行などの見学もお願いしてみましょう。

また、日本栄養士会や各地区で行なっている勉強会や症例検討会に、積極的に参加し、数多くの症例検討を経験していきます。

自分だけでは、月に10回あるかないかの栄養指導事例が、症例検討を行なうことで、場合によっては 月に100例近くも経験することもできます。

また、メーカーの勉強会にも参加すると栄養指導に使わなければならかい治療用食品や栄養補助食品などの知識が得られるとともに、それぞれの病態についての勉強もできます。

さらに、臨床知識を積みたい場合には、腎臓病学会、糖尿病学会、褥瘡学会、摂食・嚥下リハビリテーション学会、静脈経腸栄養学会など数多くの学会が開かれていますので、学会のセッションなどにも積極的に参加して、実際の現場で臨床に当たっている医師や管理栄養士の研究発表を聞き勉強するのも良いでしょう。

臨床経験を積むには、自分の職場だけに閉じこもらず、広くあらゆる勉強会に参加していくことがよいでしょう。

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