訪問栄養指導とは?資格は?流れは?加算や診療報酬の事

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訪問栄養指導ってよく聞くけど、何するところなの?
ところって・・・場所じゃなくて
簡単に言えば出張の管理栄養士ってとこね。

訪問栄養指導ってなんだろう?って思っているあなた。

診療報酬や加算の事などを詳しく知りたいあなた。

ここではー

目次

ーこれらを解説します。

訪問栄養指導って?

チェック

訪問栄養指導とは、在宅にて通院または通所が困難な方に対して、管理栄養士が、月に2回まで自宅に定期的に訪問し、療養に必要な栄養指導を行うものです。

1回の訪問の時間は、30分以上から1時間程度です。

訪問栄養指導は、介護保険の「居宅療養管理指導」によるものと、医療保険の「在宅患者訪問栄養食事指導」によるものがあります。

介護保険での対象者

介護保険認定を受けており、介護度がついている方で、特別食を必要とする利用者もしくは低栄養状態にあると医師が判断した方です。

医療保険での対象者

介護保険認定を受けていない方で、特別な食事や栄養の管理が必要であると医師が判断した方です。

対象となる疾患については、下記の一覧を参照ください。

費用は、医療保険の診療報酬の単位が530単位なのでー

1割負担の方

530円

2割負担の方

1,060円

3割負担の方

1,590円

ー1割負担の方は530円ですが、3割負担の方は、その3倍になります。

介護保険での介護報酬の単位が533単位なので、1割負担の方は約530円ですが、2割負担の方はその2倍になります。(平成27年8月からは、介護保険改正により収入により2割負担となる方もあります)

訪問栄養指導に来てもらいたい場合は、まずは主治医に相談します。

または、かかりつけ病院がある場合に、病院の地域連携室などにいるMSW(メディカルソーシャルワーカー)に相談します。

介護保険の利用者であれば、担当のケアマネージャーに相談します。

まだ、介護認定がされていなく担当のケアマネージャーがいない場合には、地域包括センターの高齢者相談窓口で相談してみてください。

これらの相談を通して、医師が在宅での栄養指導が必要と判断した場合には、在宅訪問栄養指導を行う管理栄養士に依頼が来て、在宅訪問栄養指導が行われることになります。

在宅訪問栄養指導での、一例として・・・

嚥下状態の低下があり、誤嚥性肺炎を繰り返す利用者に対して、誤嚥しやすい食べものや誤嚥しにくい食べ物について説明したり、また誤嚥しにくい食べ物にするには、どのようにして調理すればよいのか、また適正なとろみ剤の使用方法などについて栄養指導を行っています。

介護保険での対象となるもの

  • 腎臓病食
  • 肝臓病食
  • 糖尿病食
  • 胃潰瘍食
  • 貧血食
  • 膵臓病食
  • 貧血食
  • 脂質異常症食
  • 痛風食
  • 嚥下困難者のため流動食
  • 経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食
  • 心臓疾患等の患者に対する減塩食
  • 十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食
  • 侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食
  • クローン病及び潰瘍性大腸炎により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食
  • 高度肥満食、高血圧の患者に対する減塩食(ただし、一日の摂取塩分量は6g未満)
マキコちゃん、全部覚えられるのかしら・・・。。。

医療保険で対象となるもの

  • 腎臓病食
  • 肝臓病食
  • 糖尿病食
  • 十二指腸潰瘍および胃潰瘍食
  • 貧血食
  • 膵臓食
  • 脂質異常症食
  • 痛風食
  • 高度肥満食
  • 心臓疾患および妊娠高血圧症候群などに対する減塩食
  • 侵襲の大きい消化管手術後患者に対する低残渣食
  • 高血圧の患者に対する減塩食
  • フェニルケトン尿症食
  • メイプルシロップ尿症食
  • ホモシスティン尿症食
  • ガラクトース血症及び治療乳
  • 無菌食、特別な場合の検査食
わあぁ~っ!!いっぱいあるぅ~!!!

訪問栄養指導の流れ

訪問栄養指導の申込みを受ける。
(訪問診療を行っている医師からの依頼であることや担当のケアマネージャーからの依頼であることも多い)

介護保険利用者であるかどうか介護保険証の確認を行う。

訪問栄養指導という介護サービスを利用するにあたり、その訪問栄養指導のサービス内容が記載されている重要事項説明書・契約書を作成し、ご家族または利用者本人に訪問栄養指導について説明を行う。

ご家族または利用者本人からサービス内容についての同意が得られ、契約が締結すれば、訪問栄養指導という介護サービスが開始される。

担当の管理栄養士は、医師、薬剤師、歯科医師、看護師、ケアマネージャーなどの多職種と連携をとり、その利用者の心身状況、在宅での介護環境、服薬状況、ADL、認知症の有無などの情報を収集し、その利用者の状態の把握を行う。

把握した状況をもとに医師の指示のもとに多職種と連携して栄養ケア計画書を作成し、栄養ケア計画書にご家族または利用者から同意が得られれば、サービスが提供されます。
(一度、訪問を行い実際に利用者の状況を管理栄養士自身が確かめてから栄養ケア計画を作成する場合も多くなっています)

作成した栄養ケア計画書は、医師、看護師、薬剤師、ケアマネージャーなど関係する多職種とも共有し、連携を図ります。

継続して訪問栄養指導が行ない、基本的には3か月ごとには、利用者の状況について評価を行い、サービスの継続またはサービスの終了について、検討します。
(この場合において、ご家族または利用者本人の意思、医師の指示について管理栄養士は確認しなければなりません)

栄養士、管理栄養士以外で何か資格はいる?

チェック!!

管理栄養士であれば、 医療保険の「在宅患者訪問栄養指導」も介護保険の「居宅療養管理指導」での訪問栄養指導を行うことができます。

しかも、管理栄養士は常勤である必要もありません。

スキルアップとしては、訪栄研(全国在宅訪問栄養食事指導研究会)が、「在宅訪問管理栄養士」の認定を行っています。

認定の条件としてはー

  • 社団法人日本栄養士会の会員、全国在宅訪問栄養指導食事指導研究会の会員で管理栄養士であること。
  • 管理栄養士登録から5年以上経過し、病院・診療所・高齢者施設等において管理栄養士として従事した日数が通算で900日以上の者。
  • 学習プログラムの所定の内容を全て終了し、所定の認定試験に合格後、レポート審査を受けて合格した者。

ー在宅訪問管理栄養士の認定ついては、全国在宅訪問栄養食事指導研究会のホームページに詳細が掲載されています。

報告書の役割と書き方のポイント

介護保険による「居宅療養管理指導」での、多職種やご家族・利用者本人と共通認識をもつための栄養ケア計画書の作成の仕方について説明します。

介護保険による「居宅療養管理指導」では、栄養ケア・マネジメントを行い、栄養ケア計画書を作成することが必須です。

栄養ケア計画書を、医師や看護師、薬剤師、ケアマネージャーなど多職種で共有します。

栄養ケア計画書を見れば、その方への栄養ケアがどのようにして行われているのかが一目瞭然になっています。

次に栄養ケア計画書の作成の流れを説明します。

利用者の低栄養状態のリスクを判定する。(栄養スクリーニング)

栄養スクリーニングの指標は、身長、体重、BMI、アルブミン値、体重減少率、食事摂取量、褥瘡の有無などです。

基本的に3か月を目途として必ず行い、利用者の状態の把握努めます。

次に栄養アセスメントを行います。

アセスメントの内容は、嚥下機能、食事形態、食事摂取量、嘔吐、下痢、便秘の状況、脱水、認知機能、医薬品との相互作用、栄養相談に関する事項などの多くの項目についてアセスメントを行います。

スクリーニング、アセスメントの内容を踏まえ、利用者の解決すべき課題を踏まえ、栄養ケア計画書を作成します。

栄養ケア計画書には、その利用者に関する栄養改善に必要な事項(適切な栄養補給の方法など)が記述されます。

栄養ケア計画が作成された後も、利用者の状況がどのように変化していったのかをモニタリングを行い、記録していきます。

モニタリングの内容は、体重、BMI、食事摂取量、嚥下状態などその方に必要な項目とします。

このモニタリングの内容についても、医師、看護師、薬剤師などの多職種と情報の共有を行います。

栄養指導における診療報酬と点数

医療保険における「在宅患者訪問栄養食事指導」の場合、同一建物居住者以外の場合530単位、同一建物居住者の場合、430単位と定められています。

介護保険における「居宅療養管理指導」の場合、同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合は、533単位、同一建物居住者の場合には、452単位と定められています。

チェック!!

同一建物内居住者とは、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、グループルーム、サービス付き高齢者向き住宅など、マンションなどの集合住宅に入居又は、入所している複数の利用者または患者のことをいいます。

求人、就職の状況

訪問診療などを行っている医療機関(クリニック、診療所、病院など)で、在宅訪問栄養指導を行う管理栄養士の求人があることもあります。

しかし、これらの入院病床をもたない医療機関には、 法律面での管理栄養士の設置の基準がないため、積極的に採用を行うところは、あまり多くありません。

日本栄養士会は、地域での在宅訪問栄養指導を進めていくために、地域包括センターと連携が取れる栄養ケアステーションの設置を推進しています。

今後は、このようなところからも求人がある可能性もあります。

また、地域の薬局が、在宅での薬剤管理指導を行っているところも多く、栄養指導も合わせて行った方が効果的であることより、 薬局で管理栄養士を採用することも徐々に多くなってきています。

求人が出た際は確実に 管理栄養士としてブランク があっても採用されるように必要最低限のことを勉強しておきましょう。

求人の詳細は栄養士、管理栄養士、調理師の求人転職プロをご覧ください。

訪問栄養指導の役割と課題

訪問栄養指導は、在宅に訪問して行うため、利用者、患者の自宅内での状態、自宅での環境など、自宅での食事を作る能力を知ることができ、そのことにも配慮し、その方に最適な食支援を通しての栄養指導を行うことができます。

適切な栄養指導を行うことで、栄養状態の改善、誤嚥性肺炎の予防などが期待でき、 利用者、患者のQOLの向上を担っているのが役割です。

しかし、現状として、訪問栄養指導が広がらない状況があります。

その理由として考えられるのが、 法律面での設置基準がなく、在宅訪問を行う管理栄養士を積極的に採用していないため、実際に在宅訪問を行える管理栄養士が少ないこと。

また、介護保険での居宅療養管理指導で、薬局の薬剤師は月に4回まで訪問することができますが、管理栄養士の居宅療養管理指導は、月に2回までしか行えないことです。

食事は毎日のことなので、訪問回数が増えれば、 より適切な栄養指導ができるのではないかと考えらます。

法的な整備環境が、整えば、さらに在宅訪問栄養指導が普及していくのではないかと思われます。

素朴な疑問

実技時間に規定があるか?

30分以上の栄養指導が、診療報酬や介護保険報酬の算定の基準となっています。

交通費は患者負担であるが、食材の買い出しや食材費は?

交通費は、利用者又は患者の自己負担です。

管理栄養士が行う訪問栄養指導は、栄養指導が主な業務となり、 食材の買い出しなどは行いません。

食材費についても利用者又は患者の自己負担です。

ただし、食材の買い出しなどを行う生活援助のヘルパーに、どのようなものを購入するのが良いのかを指導することはあります。

経験いる?

管理栄養士であれば、経験年数は問われません。

しかし、病院や施設より設備面や食材や栄養補助食品の入手が難しい在宅の場合には、管理栄養士として、数多くの症例を担当して、栄養指導を行った経験がないと厳しいでしょう。

色々分かった?
うん!!
途中よくわからなかったけど(笑)  
ちゃんと聞いてた?
寝てました!!
・・・・・・こりゃ落ちるな・・・。。。

すぐに選考に進むわけではありませんので、
お気軽にお問合せください。

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